고정형 영상정보처리기기 설치·운영 지침 · 별표·서식
별지1 개인영상정보 존재확인 및 열람 청구서
원본 받기 (hwpx)파일 [별지1] 개인영상정보 존재확인 및 열람 청구서.hwpx · 2026-10-08 수집본 · 판독 신뢰 L1(규칙 추출)
(앞 쪽)
| 개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다. | 처리기한 | |||||
| 개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다. | 10일 이내 | |||||
| 청구인 | 성명 | 전화번호 | ||||
| 〃 | 생년월일 | 정보주체와의 관계 | ||||
| 〃 | 주소 | |||||
| 정보주체의 인적사항 | 성명 | 전화번호 | ||||
| 〃 | 생년월일 | |||||
| 〃 | 주소 | |||||
| 청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음) | 영상정보 기록기간 | (예 : 2026.01.01 18:30 ~ 01.01 19:00) | ||||
| 〃 | 영상정보 처리기기 설치장소 | (예 : 삼육대학교 000관 000 인근 CCTV) | ||||
| 〃 | 청구 목적 및 사유 | |||||
| 개인정보보호위원회 고시 「표준 개인정보 보호지침」제44조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 202 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 삼육대학교총장 귀하 | ||||||
| 담당자의 청구인에 대한 확인 서명 | ||||||
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